Meld deg inn!

Send en innmelding via dette skjemaet - så registerer vi deg som medlem i Ryggmargsbrokk- og hydrocephalusforeningen. Som medlem får du tilsendt medlemsbladet SPINA fire ganger i året.

Navn

Personen som har ryggmargsbrokk og/eller hydrocephalus

Adresse


Postnr


Poststed


Telefon


E-post


Fødselsår

Personen som har ryggmargsbrokk og/eller hydrocephalus

 Ryggmargsbrokk
 Hydrocephalus
 Occulta
Det er mulig å sette kryss i mer enn en av boksene.

Medlemstype
 Har selv diagnosen
 Hustand hvor minst en har diagnosen
 Foreldre uten hjemmeboende barn
 Besteforeldre
 Annen familie
 Fagperson/Institusjon
 Firma
 Annet

Foreldre, besteforeldre, annen familie til

I dette feltet skal du skrive inn navnet på den\de med familieforhold til hovedmedlem.

Annen viktig informasjon

Dersom du har krysset i boksen Hustand hvor minst en har diagnosen skal det føres opp minst et navn i feltet over. Dette skal være i tillegg til den som har ryggmargsbrokk og/eller hydrocephalus. (Relasjon til den med diagnose er også fint om dere skriver: Mor, far, søsken, ektefelle/samboer osv.)