Ryggmargsbrokk- og hydrocephalusforeningen

Startside

Ryggmargsbrokk og hydrocephalus

Bestill informasjon

Om Foreningen

Ryggmargsbrokk- og hydrocephalusforeningen
Telefon: 41 00 82 57
E-post: post krøllalfa ryggmargsbrokk.org

Ny adresse fra august 2008:
Brynsveien 96
1352 Kolsås

Meld deg inn!

Send en innmelding via dette skjemaet - så registerer vi deg som medlem i Ryggmargsbrokk- og hydrocephalusforeningen.
Som medlem får du tilsendt medlemsbladet SPINA fire ganger i året.

Navn

Personen som har ryggmargsbrokk og/eller hydrocephalus.

Adresse

Postnr

Poststed

Telefon

E-post

Fødselsår

Personen som har ryggmargsbrokk og/eller hydrocephalus.

Diagnose

Ryggmargsbrokk
Hydrocephalus
Occulta
Det er mulig å sette kryss i mer enn en av boksene.

Medlemstype

Har selv diagnosen
Hustand hvor minst en har diagnosen
Foreldre uten hjemmeboende barn
Besteforeldre
Annen familie
Fagperson/Institusjon
Firma
Annet

Foreldre, besteforeldre, annen familie til

I dette feltet skal du skrive inn navnet på den i familien som har ryggmargsbrokk og eller hydrocephalus.

Annen viktig informasjon

Dersom du har krysset i boksen Hustand hvor minst en har diagnosen skal det føres opp minst et navn i feltet over. Dette skal være i tillegg til den som har ryggmargsbrokk og/eller hydrocephalus. (Relasjon til den med diagnose er også fint om dere skriver: Mor, far, søsken, ektefelle/samboer osv.)

	Flyttemelding